■ 지방세기본법 시행규칙[별지 제54호서식]							(앞 쪽)
납세담보제공서															처리기간
															7일
납세자	① 성 명 (대표자)							②주민(법인, 외국인)등록번호
	③상 호 (법인명)							④사업자등록번호
	⑤주 소 (영업소)		□□□-□□□
	⑥전 화 번 호		(휴대전화: )					⑦전자우편 주 소
납세담보 제공인	① 성 명 (대표자)							②주민(법인, 외국인)등록번호
	③상 호 (법인명)							④사업자등록번호
	⑤주 소 (영업소)		□□□-□□□
	⑥전 화 번 호		(휴대전화: )					⑦전자우편 주 소
담보제공에 관련된 지방세의 내용
⑧과세연도		⑨기분	⑩세목	⑪과세번호	지방자치단체의 징수금
					⑫계				⑬지방세액	⑭가산금				⑮체납처분비
⑯담보제공 사유
⑰담보의 명세
「지방세기본법」 제87조에 따라 금 원에 대한 납세담보로 제공합니다.
년 월 일
						제공인						(서명 또는 인)
지방자치단체의 장 귀하
구비서류 : 납세담보제공에 필요한 서류													수수료
													없음
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽)
작성방법 □ 인적사항(납세자, 납세담보 제공인)란: 납세자와 납세담보 제공인이 동일할 경우 납세자란만 적음 ① 성명(대표자): 개인은 성명, 법인은 법인 대표자 성명을 적습니다. ② 주민(법인, 외국인)등록번호: 개인(내국인)은 주민등록번호, 법인은 법인등록번호, 외국인은 외국인등록번호를 적습니다. ③ 상호(법인명): 개인사업자는 상호, 법인은 법인등기부상의 법인명을 적습니다. ④ 사업자등록번호: 「부가가치세법」 에 따라 등록된 사업장의 등록번호를 적고, 등록번호가 없는 경우 빈 칸으로 둡니다. ⑤ 주소(영업소): - 개인: 주민등록표상의 주소를 원칙으로 하되, 주소가 사실상의 거주지와 다른 경우 거주지를 적을 수 있습니다. - 법인 또는 개인사업자: 법인은 주사무소 소재지, 개인사업자는 주된 사업장 소재지를 적습니다. 다만, 주사무소 또는 주된 사업장 소재지와 분사무소 또는 해당 사업장의 소재지가 다를 경우 분사무소 또는 해당 사업장의 소재지를 적을 수 있습니다. ⑥ 전화번호: 연락이 가능한 일반전화(휴대전화)번호를 적습니다. ⑦ 전자우편주소: 수신이 가능한 전자우편주소(E-mail 주소)를 적습니다. □ 담보제공에 관련된 지방세의 내용란 (⑧ ~ ⑮) 과세연도, 기분, 세목, 과세번호, 계, 지방세액, 가산금, 체납처분비: 납세담보를 제공할 지방세 징수금에 관련된 사항을 적습니다. ⑯ 담보제공 사유 : 「지방세기본법」 또는 지방세관계법에서 납세담보의 제공을 요구한 경우 그 사유를 적습니다. ⑰ 담보의 명세 : 납세담보로 제공하는 재산의 종류 및 그 표시를 적습니다.