■ 지방세기본법 시행규칙[별지 제78호서식]

행정기관명

수신자

제 목   지방세 이의신청ㆍ심사청구ㆍ심판청구에 대한 의견서

납세자	성 명(대표자)					주민(법인, 외국인) 등록번호
	상 호(법인명)					사업자등록번호
	주소(영업소)
처분내용	과세물건		소재지
			종류별 수량
	세목				과세표준		원
	지방세액				적용세율		법제 조 항 ( － )
	과세연도		년도 기분		납부기한
	고지서 발급일				체납 여부
이의신청	접수일						보정요구서 발급일
	보정회보서 접수일						연기통지서 발급일
	결정일						결정서 발급일
심사(심판)청구	접수일자(최초)						보정요구서 발급일
	보정회보서 접수일						연기통지서 발급일
	결정일						결정서 발급일
불복사유 및 의견요지		불복사유						의견요지
그 밖의 참고사항(별도 첨부)

끝.

※ 「지방세기본법 시행령」 제95조제6항에 따른 첨부서류를 첨부함.

발신명의	직인

기안자 직위(직급) 서명			검토자 직위(직급)서명								결재권자 직위 (직급)서명
협조자
시행	처리과-일련번호(시행일자)				접수					처리과명-일련번호(접수일자)
우	주소							/	홈페이지 주소
전화( )		전송( )				/	기안자의 공식전자우편주소						/	공개구분

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))