■ 지방세기본법 시행규칙[별지 제92호서식]
신청 또는 청구 변경신청서
이의신청 (심사청구)번호	제 호
신청인 또는 청구인		처분청
변경하려는 부분	□ 신청 또는 청구 취지 □ 신청 또는 청구 이유
변경내용
근거 법조문	「지방세기본법」 제125조제1항 단서 「행정심판법」 제29조제3항
위와 같이 신청 또는 청구의 변경을 신청하오니 허가해 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 주소 성명 (서명 또는 인) (지방자치단체) 지방세심의위원회 위원장 귀하
첨부서류: 없음				수수료
				없음
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))